ご予約　旭川美容外科形成外科

ご予約

当院は完全予約制です。
フォームからは、当日から翌日のご予約は出来ませんのでお急ぎの方はお電話にて直接当院までご連絡ください。
携帯電話からのご予約はhttp://fmail.for.ac/abk2/からお願いします。

＜休診日＞
・第1,3土曜日、日曜日　
※祝日は診療しております

ご予約は下記のフォームからお願いします。必要事項をご記入いただき、”送信”ボタンを押してください。

当院への来院は始めてですか？　　　　　　はい　　　　　　再診の方はカルテ番号をご記入下さい
名　　前	：
フリガナ	：
性別	：
年齢	：	歳
住　　所	：
電話番号	：
E-Mail	：
		記入間違い防止に同じメールをコピーせずご記入下さい。
E-Mail(確認用）	：
部位	：	（例　目、鼻）
第１希望		月日：　時頃
第2希望		月日：　時頃
第3希望		月日：　時頃
カウンセリング日時に関する当院からのご連絡方法をお選びください。（希望の方法にチェックを付けてください）
メール　　電話（医院名でかまわない）　　電話（個人名などで連絡してほしい）

相談内容によっては、当日手術を希望されますか？（希望される方はチェックを付けてください）
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